建立長照體系的空笑夢

責任主編：王顥中

推動《長期照護保險法》、建立長期照護體系，據說是馬英九2000年選舉時的主要政見之一，2011年底總統選舉前最後一次立法院會期，藍營為了製造馬英九兌現選舉支票的假象，匆匆推出《長照服務法》草案 ，並在立法院審了幾條條文，炒作一陣子；總統大選後，立法院新會期並未再審，但衛生署已重新修訂《長照服務法》草案 [註1]，且正在規劃「長照服務網」，不論馬英九是否真要推動《長照服務法》，至少這個繼「全民健保」之後重大的社會政策，在未來幾年勢必會引起許多爭議和討論。

在2011年底及後來關於《長照服務法》的諸多討論當中，現存的移工人力與長照體系的關係，是備受關注與爭議的焦點。

根據衛生署的草案設計，移工人力並未被整合進《長照服務法》的長照服務人員系統內，而是另給予一個名稱叫「個人看護者」；換言之，在將來「長照保險」開辦之後，現行由個別家庭聘僱移工擔任監護工的制度，仍將持續。衛生署規劃中的長照體系不將移工人力進行整合，成為長照人力的一部份，卻仍維持個別家庭聘僱為「個人看護者」的方式，我認為非常需要商榷；現行個別家庭聘僱移工的制度若不改變，馬英九要推動《長照服務法》、建立全民的長照體系，很可能只會是一場「空笑夢」，到頭來移工越用越多，「正規」的長照體系提供的服務涵蓋率，大概也不會比現在的「十年長照」高出多少吧？

根據中華民國家庭照顧者總會（簡稱「家總」）的資料，全台有長期照護需求的家庭約有700,000人，其中由家屬自行照顧者約佔65%（約455,000人）、聘請移工照顧者約佔28%（200,000人）、機構照顧者約4%（約28,000人）、其餘3%才是政府提供的長照服務（行政院的「十年長照」自2008年啟動至2010年，總案量為64,934）。但是你不能說政府沒有努力推動長照相關政策，從2007年綠色執政時蘇貞昌院長提出的「大溫暖計畫」，到2008年的「十年長照計劃」，都算是政府的大政策；但為何成效這麼差？原因很簡單，因為移工太好用了。現在任何一個家庭若有長照需求時，誰不是立刻想到「申請一個外勞」？24小時服務、全年無休，除了照顧病人還包辦所有家事，薪資15,840+4個星期日加班費2,112+就業安定基金2,000（低收入戶為600，中低收入戶為1,200），每月只要20,000元，就能解決所有的照顧問題。這麼好用，誰會想使用政府提供的限制重重又不完全的「長照服務」？這是不爭的事實，只要看「社福類」移工成長的速度，就可明白，尤其這幾年成長速度之快，從2009年約170,000人，到現在已經高達224,000人，都直接反映了國人解決長照需求的選項，越來越傾向聘請移工。

而政府委託民間單位訓練「居家照顧服務員」，從2003年開始至今已訓練50,000多人，但根據統計，取得執照的長照人力，投入政府體系的居家照顧服務的人數僅4,500人，不到外籍看護工的40分之一 [註2]。

這些現象都一再的告訴我們，台灣長期照護的主要人力，除了家屬之外，就是移工。但是當我們的政府發願（或說為了應付選舉支票）要建立長照體系時，卻將移工人力排除在長照體系之外，並持續個別家庭聘僱移工為「個人看護者」的制度。過去「十年長照」績效不彰，衛生署也歸因於「使用外勞」，那麼依此，衛生署如何評估未來的《長照服務法》提供服務的機構，及《長照保險法》提供服務的內容、項目，將會優於個別家庭聘僱的移工所提供的，而使一般人將政府提供的長照服務列為優先選項？這恐怕是痴人說夢。

衛生署將移工人力排除於長照體系之外，可能與將來《長照保險法》給付的選擇有關。將來「長照保險」開辦後，若被保險人有長照需求，那麼長照保險是提供「人力服務」給你？或是給付現金，讓你領了現金之後，再去購買「照顧人力」？（這最可能就是購買移工人力！）因此，它不把移工人力納入正規的長照服務體系，而是保留個別家庭聘僱移工看護的制度！

除此之外，《長照保險法》另一個關鍵設計就是，就目前衛生署規劃的政策，給付方式包含了「現金給付」。就我所知，婦女新知基金會等婦女團體曾於今年（2012）5月4日召開記者會，表明反對提供「現金給付」的選項，理由是這將使女性支領微薄的現金給付，去承擔辛苦的長照工作，將不利於女性的生涯發展和社會參與。而前面提到的700,000有長照需求的家庭中，65%由家屬承擔，但目前均為無償勞動性質，因此，家總極力爭取「家庭照顧者津貼」，這實際上可能就是一種現金給付的意思。

在婦女新知記者會上，台北大學社工系助理教授王品提供的資料比較了德國與日本的長照制度 [註3]，德國於1995年開辦「長照保險」，因其給付選項包含了「現金給付」，而人們偏好領「錢」，而不是領「服務」，因此造成全國各地服務需求不足，居家服務與社區服務根本難以發展，直到2008年，德國符合請領長照給付資格的人中，有高達72%的人選擇領取現金，選擇使用服務的人有13%，另外15%的人兩者都請領。而德國也因為總體服務需求過低，導致長照服務無法成長。

而日本在2000年開辦「長照保險」，且無「現金給付」選項，全民使用「服務」，使得「需求普及」與「供給普及」形成良性循環，短短不到十年，已經發展出完整的居家與社區長照服務。單是居家服務一項，2007年度就有1200,000人使用，而老人日間照顧有1600,000人使用，夜間照顧與短期住宿照顧，則有300,000人使用。

從德國與日本的例子來看，「長照保險」是否開放「現金給付」選項，是一個至為關鍵的抉擇，也是長照服務體系能否建立起來的決定性因素之一。

但是令人難以理解的是，目前衛生署規劃中的《長照服務法》與《長照保險法》，恰是把兩個足以讓長照服務／長照保險體系致命的因素，都規劃入內。第一，是「照顧人力雙軌制」，移工被排除於正規長照人力之外，保留聘用個人看護者制度；第二，則是「長照保險」的給付包含了「現金給付」選項。

關於第一點「照顧人力雙軌制」，目前衛生署規劃長照服務／長照保險的總規劃者，陽明大學衛生福利研究所教授李玉春，在今年5月18日立法委員楊玉欣舉辦的「長照二法立法公聽會」中表示，根據他們的調查統計，到民國105年（2016）「長照保險」開辦後，目前使用移工的家庭有意願轉用國家提供長照服務的比例高達5成，因此規劃團隊認為「長照需求」的市場是可以被創造出來的，移工的人數也會逐漸下降。

我們先不管這個調查是怎問的 [註4]，重點是，將來「長照保險」提供的服務能滿足被保險人的需求嗎？它會比移工個人看護者更好用嗎？如果答案是否定的，李玉春哪來的信心認為人們會捨棄使用移工，改用政府提供的長照服務？因而可創造出「長照需求」，發展長照體系？

我可以大膽的預測，只要保留私人聘用移工個人看護者的制度，政府視為重大社會政策的長照體系，百分之百發展不起來；現在移工個人看護者人數為200,000人，5年後可能突破300,000人，「長照保險」開辦後若開放「現金給付」選項，移工人數還會更增加，絕大部分家庭都會「請領現金，聘用外勞」 [註5]。

關於第二點，「長照保險」的給付包含了「現金給付」選項，除了德國經驗所顯示的，人們將偏好請領「現金」，而將使「服務」需求不足，導致長照體系發展不起來之外；婦女新知等團體也從性別的角度發難，認為這會使女性領取微薄現金，卻擔負起長期照護的責任，因而不利於女性的職涯發展。

家總理事長王增勇在一篇名為「家庭照顧者做為一種改革長期照護的社會運動」文章中寫道：「......長期照護是台灣人的基本權益，失能者的照顧應由國家提供，因此，家庭成員的照顧不再是基於家庭倫理責任的無酬勞動，而是受僱於政府的有酬勞動。......這將根本地反轉家庭照顧者與國家之間的關係：家庭照顧者將以被保險人的權益身分向國家要求給付。」 [註6]

我不知道家總的這項主張，實際上會如何操作落實？如何向國家要求給付？這是否就是「請領現金給付」的涵義？若是，這將造成「已承擔」與「可能要承擔」長期照護責任的女性之間的矛盾。王增勇（或「家總」）關切的是，現在數十萬無酬的家庭照顧者，如何獲得「長照保險」給付，成為有酬的家庭照顧者，並使長久被隱形在家庭中的照顧者，其辛苦與貢獻終於被社會看見。這可以說是從「一個被自我角色吃掉的家庭照顧者」轉變成具有社會面貌的「長照人力」，並得到國家政策的肯定和重視。

從「家庭照顧者」的角度出發，這當然是一個進步。但若是從整體長照保險／長照體系的制度建立上來說，「現金給付」的選項極可能反過來吃掉整個長照服務體系；婦女新知等團體擔憂的不利於女性職涯發展與貧窮化的狀況，也極可能隨即發生。因此，民間團體對於「現金給付」的主張，恐怕不能只從個別社群的位置設想；除了個別社群的利益，還需考慮整體長照制度的方向該如何選擇。

那麼，作為移工運動倡議與維權的團體，台灣國際勞工協會（Taiwan International Workers Association, TIWA）為何關切長照體系與移工的關係？這要從2003年推動《家事服務法》談起。2003年國策顧問劉俠因印傭精神恍惚，誤以為發生地震而欲將劉俠抱離房間，卻不慎將劉俠摔死的事件，不僅震驚社會，更讓人們注意到家庭內移工長期無法休假，且缺乏勞動人權保障的慘境；於是TIWA遂聯合從事移工服務／維權的教會組織，成立「家事服務法推動聯盟」 [註7]，希望能立法保障家庭內移工的勞動權益。但是在推動立法的過程中，出乎意料的，竟引發台灣社會福利團體的強烈反彈，反彈的理由包括聘僱成本增加、移工休假受照顧者乏人照顧等等。雖然「受照顧者將乏人照顧」不一定是完全無法解決的問題（其實大部分的家屬都可以替手照顧，但少部分的個案卻被凸顯為尖銳的矛盾），但這也暴露了內政部提供的喘息服務並不適用於「外勞」。記得移工維權團體與社會福利團體（如殘障聯盟、漸凍人協會、老人福利推動聯盟）衝突最劇烈的時候 [註8]，TIWA及其他「家事服務法推動聯盟」的成員，曾經透過立法委員徐中雄安排，拜會時任內政部長蘇嘉全，蘇嘉全話講得很白：「為什麼我們的社福預算，要分給外勞享用？」就算我們一直跟他解釋，喘息服務是提供給「聘僱外勞的家庭」，並不是直接給外勞本身；我們只是希望政府提供喘息服務或居家服務給聘僱外勞的家庭，讓它們在外勞休假日時，得以聘僱替代人力 [註9]。

但是蘇嘉全完全不聽我們的解釋，或是他根本不覺得外勞沒有休假是個問題。（現在馬政府的官僚們對這個問題的因應態度也是一樣的）。

移工沒有休假本來是個人權問題，但是當社福團體以雇主一方的角色出來反對之後，問題就變得很複雜。誰有選票、誰沒選票當然是政治現實，但真正難解的是這個：「保障外勞休假權之前，政府應該先有『解決受照顧者乏人照顧』的配套措施」；意思是說，這兩者之間有個先後順序，「受照顧者乏人照顧」的問題要先解決，否則外勞就永遠不能休假。這也就逼使我們移工維權團體不得不跨越領域，關切起台灣長期照護體系的相關問題。

台灣移工曾5度集結上街遊行，其中4次都是訴求「要休假」，卻從未獲得回應。（圖為2011年移工遊行，移工盟自諷訴求「炒冷飯」。攝影：陳韋綸）

由於移工維權團體一再訴求家庭內移工休假人權議題，儘管官方回應牛步，但是社會上一些群體至少會認為應該給予移工基本的休假人權（儘管有些只是「政治正確」的表示，並不代表他／她們會幫忙力爭）。2010年3月8日婦女節，婦女新知以「女性不是機器人，照顧工作者也要休假」為題召開記者會，要求國家提供每週1日，1年52天的喘息服務給家庭照顧者，其中當然也包括家庭內移工。但是這個訴求，透過行政院婦權會提案，交給內政部、衛生署、勞委會討論辦理後，均不了了之；過程中還一度有「地區性試辦」的聲音，即在某個地區實驗由國家提供家庭照顧者週休一日喘息服務計畫。不過這些討論在2011年底全都轉向《長照服務法》了。

而如前所述，目前行政院版本的《長照服務法》並不打算將移工人力納入長照體系，更恍論處理週休一日的人權問題了。但我也認為，《長照服務法》並不需要處理移工照顧者人權或休假權益的問題，只是整體「長照制度」如何設計，將會影響移工照顧者在長照體系中的定位及勞動處境。

2010年10月，家總及婦女新知發起成立了長期照護監督聯盟（簡稱「長督盟」），TIWA因為移工休假權議題，跨界進入長期照護的相關領域，因而也加入「長督盟」。2011年底長督盟提出民間版本的《長照服務法》草案，其中關於長照人力規劃部分，TIWA說服長督盟成員，主張：「廢除個別家庭聘僱個人看護制度，將移工長照人力改由機構式聘僱，並納入長照體系人力規劃」。

「長督盟版本」的這項主張，後來被認為是「幫外勞爭取人權的主張」，在各種場合的討論中幾乎受到官方全面地否定。甚至在今年度長督盟成員的討論中，也幾乎要被棄守了。幸好今年5月15日在長督盟一次關鍵性的討論中，位於台中的弘道老人福利基金會，分享了他們的整合本國籍與外國籍長照人力的方案，才讓「長督盟版本」的《長照服務法》草案繼續保留了「個別家庭聘顧個人看護」限期落日的條文 [註10] 。但是這個落日條文將來在立法院討論過程中，是否會被堅持、力爭？恐怕是凶多吉少的。

就TIWA的立場來說，初始我們確實從「如何改善家庭內移工權益」的角度切入，認為將家庭內移工的聘雇關係從家戶雇主調整為機構式聘雇關係，或許是解決家庭內移工無勞動法令保障的一個出路；但是越是深入長期照護議題，才更覺得除非將移工長照人力整合進長照服務體系，不然馬政府號稱要推動《長照服務法》、建立長期照護體系，將只會是一場空笑夢。我們幾乎可以預見，未來官方版的《長照服務法》、《長照保險法》實施後，家庭內移工人數仍將持續成長，被保險人請領「現金給付」購買移工照顧人力的情況將成為最普遍的解決長照需求方式，而政府花大力氣規劃的長照服務體系，仍將一如現在，無以發展。

在討論／建立台灣長照體系的此時此刻，不管是官方單位或是民間團體，豈能以「《長照服務法》又不是外勞權益保障法」之說，輕易將移工長照人力排除在長照體系之外？我們必須再三強調，將移工長照人力納入長照體系人力規劃，不是為了移工權益問題，而是長照體系能否建立的重要關鍵。